O arsenal terapêutico para esclerose múltipla (EM) ampliou-se consideravelmente nas últimas duas décadas, mudando o paradigma de tratamento de um manejo reativo de surtos para uma estratégia proativa de controle da atividade inflamatória.
Da primeira à alta eficácia
As terapias modificadoras de doença (TMDs) são hoje classificadas, de forma prática, entre opções de eficácia moderada e de alta eficácia. Essa segunda categoria — que inclui anticorpos monoclonais como os anti-CD20 — mudou a discussão sobre o momento ideal de início do tratamento, com evidência crescente favorecendo estratégias de indução precoce em pacientes com fatores de mau prognóstico.
Estratégia de tratamento: escalonada ou indução precoce?
A discussão entre escalonamento terapêutico tradicional e indução precoce com terapias de alta eficácia segue em evolução. Fatores como carga lesional inicial na ressonância, número de surtos no primeiro ano e comprometimento funcional precoce têm sido incorporados à decisão compartilhada sobre a estratégia mais adequada para cada paciente.
Monitoramento além dos surtos
Um dos avanços conceituais mais relevantes é o conceito de NEDA (No Evidence of Disease Activity), que amplia o critério de sucesso terapêutico para além da ausência de surtos, incluindo estabilidade radiológica e ausência de progressão da incapacidade. Mais recentemente, o conceito de PIRA (Progression Independent of Relapse Activity) tem chamado atenção para a progressão que ocorre mesmo sem surtos clínicos evidentes, reforçando a importância do monitoramento longitudinal.
Formas progressivas
O tratamento das formas progressivas da EM permanece mais limitado que o das formas recorrente-remitentes, mas há opções aprovadas para EM primariamente progressiva em pacientes com atividade inflamatória associada, e a pesquisa em neuroproteção e remielinização segue como área ativa.
Implicações práticas para o acompanhamento
Para a prática clínica, isso reforça a importância de: reavaliação de imagem periódica mesmo em pacientes clinicamente estáveis, discussão ativa sobre troca de terapia diante de evidência de atividade subclínica, e atenção à segurança a longo prazo das terapias de alta eficácia, incluindo risco infeccioso e necessidade de monitoramento laboratorial.